顏清明

尋找「非疾病」(In search of “Non-disease”, by Richard Smith, BMJ, V324， 13/4/2002)

2002年英國醫學期刊在其網站(bmj.com)公開進行票選「十大非疾病」活動，以突顯「疾病」這個觀念的混淆不清，希望經由什麼是或不是疾病的辯論引起人們注意一種將身體狀況歸類為疾病的日增趨勢。

英國醫學期刊曾於1979年發表一篇類似研究報告，邀請一般學者、醫學學者、執業醫生及高中生等投票決定38種名稱中那些為屬於疾病，票選結果發現約全數認定瘧疾及結核病為疾病，但不到20%認為一氧化碳中毒、衰老、宿醉、頭殼裂傷、中暑、肘部發炎、色盲、營養不良、巴必妥酸鹽過量、溺水或飢餓等狀況為疾病，另有50-50%認為過度緊張、粉刺或胆石等為疾病或非疾病，但醫生則較傾向認為是疾病。這篇研究報告作者包括Guy Scadding，他不厭其煩向醫生們解釋目前缺乏一個如何定義疾病的共同協議。

1965年新英格蘭醫學期刊發表一篇論文，贊同「非疾病」之觀點，其中Clifton Meador說：「描述一個病人無法診斷為得到「非疾病」較錯誤標示該病人有「不存在之疾病」為佳」。他提出一份「非疾病」清單，結論說：「非疾病之治療永遠與其對應疾病之治療不同，這就是非疾病科學的最終價值。」

什麼是疾病？
英國名醫Thomas Sydenham(1624-1689)認為疾病可以像動植物一樣加以分類，與觀測者之身分地位無關，且存在於自然界中等著被發現。Sydenham的同輩們則認為疾病這觀念本質上是個社會控制的工具。當定義一個病人狀況為「疾病」後，醫生便可正當地採取各種手段，包括監禁等。奧地利哲學家Ivan Illich寫道：「每個文明皆定義其特有之疾病；在一個人身上是病，但在另一個人身上則可能是染色體異常、犯罪、神聖、或罪(sin)。」

牛津醫學教科書中聰明地迴避定義何謂疾病。Chambers字典則定義疾病為「身體或心理的不健康狀態，一種具有獨特徵狀，可能由感染所引起的異常、生病或病痛］。兩者皆無實用價值，特別是健康比疾病更難定義。

疾病經常定義為偏離「正常」，而臨床流行病學特別定義六種所謂「正常」特性如表一。一個通用定義是你落在任何量測值如身高、體重、血紅蛋白濃度等平均值之兩個標準差之外，如此有5% 受測人口屬於「非正常」(而可謂之為有病)，且只要進行足夠多之診斷量測，我們皆可變成「非正常」（即有病）。

稱病之利弊得失

聲稱你的情況為疾病可帶來一些好處，如你馬上可獲得同情而非責難，如可免除許多承諾，包括上班工作等。一般孩童很早就知道，若說他頭痛就可帶來同情及擁抱，若說他不願上學則會帶來怒罵及處罰。生病還可獲得病假、免費處方、保險给付、及健康者無法享有之設施使用權等好處，你甚至覺得你的受苦有個合理解釋。

但被診斷為疾病也會產生許多問題，如可讓醫療當局將你鎖住，且侵入你的身體；你可能被拒絕參加保險、抵押借款及僱用；你可能被貼個疾病標籤及可能是個受難者等，即你不只是個「人」而已，而是個有氣喘病、精神分裂症、痲瘋病、癲癇症等標籤之「患者」。還有些疾病帶著不可分離的污名，而產生比病症本身更多的問題。更糟的是，被診斷為疾病會讓你自認為永遠缺陷且無能擺脫你的問題。

考慮酒精中毒(alcoholism)這個例子，它是一個熱烈爭論的診斷，也許做個酒鬼(alcoholic)較一個可被道德譴責的爛醉者(drunk)好些。想像你自己是「對酒精無力抵抗」，因為你的基因或身體化學特性之故，不是更有幫助嗎？這可導引你到一個實驗心理學的「習得無助論(learned helplessness)」。奧地利哲學家Ivan Illich寫道：「在一個病態的社會裡，一個普遍信念認為定義及診斷的壞健康遠比其他形式的負面標籤或無標籤好，且較犯罪或政治偏差佳，也較懶惰或自願失業佳。越來越多人們潛意識裡知道他們極端厭煩他們的工作及休閒被動，但他們希望聽個謊言說身體疾病能解除他們社會的及政治的責任。他們希望他們的醫生像個律師及牧師，前者可免除他們的正常義務，且可讓他們獲得保險金，後者成為他們的幫兇去創造個神話，說他們是生理機能的受害者，而不是懶惰、貪婪、或社會競爭生產工具之背棄者。社會生活變成一個治療的提供與接收，包括醫學、心理學、教學、或老人學等。聲請治療變成一種政治義務，而醫學証明變成一種社會控制之有力手段。」

BMJ之票投

我們開始制訂我們自己的定義及清單以尋找「非疾病」。我們定義「非疾病」是「一種人類過程或問題，有些已定義為醫療情況，但若不如此定義，則這些過程或問題會有較好結果」。這個行動引起一些内部辯論我們是否有侮辱那些自認為已被歸類為非疾病的人們的疑慮。我們清楚表示我們不暗示那些感染這些非疾病者的苦難不是真實的，且表示這些非疾病者之苦難可能比那些公認疾病者之苦難大，若考慮這個苦難可能來自悲傷、孤獨或多餘等因素。

產生初步清單後，我們便邀請主編們提供建議，意外地這份清單很快增加至近100種，然後我們也邀請讀者們增加他們的項目，再擴增至近200種。澳洲昆士蘭全科醫生及BMJ主編之一保羅葛拉斯鳩(Paul Glasziou)根據這份清單去產生一份「國際非疾病分類(ICND)」，如表二 。我們故意地，也可能不太明智地，允許幾乎任何項目皆可加進這份清單内，包括一些「非治療類」如割包皮等。然後經由網路票選「非疾病」名單，其前20種如下：老化、工作、無聊、眼袋、無知、秃頭、雀斑、大耳、灰髮或白髮、相貌醜、生產、對21世紀敏感、飛行時差、鬱悶不樂、肥腿、宿醉、陰莖尺寸焦慮、懷孕、道路中發怒、寂寞等。

這份票選結果相當有趣，有點意外產生這麼多「非疾病」項目，其中已有些已出現在疾病之正式分類中，有些則尚未；但也許那些尚未列入者很快會被列入，因為疾病分類大多只增不減，特別是當基因學開始允許目前單一疾病分類成多種疾病以後。但這個票選過程最重要的不是結果清單而是辯論，一些快速反應内容已總結在本刊913頁中。當然任何反應都有益無害，大有助於提升對「疾病」這模糊不清之觀念之警覺性。